Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 4

Sabemos que não existe um padrão de evolução de enfermagem estipulado pelo COREN, pois quando mandamos um email para o mesmo eles dizem que o melhor modelo de evolução de enfermagem é aquele que segue a regra céfalo / podal, e que seja coerente contendo todas as informações necessárias para uma avaliação.
Portanto, eu, na minha época de estágio de graduação, montei um modelo de evolução para que eu pudesse utilizar durante as evoluções que eu tinha que fazer no estágio, era um modelo padrão porém só mudava conforme a patologia do paciente.

Segue alguns modelos que eu montei com ajuda dos professores para me auxiliar no meu estágio:

Paciente no 3º DIH, 1º PO, HD: IRC. REG, consciente, contactuando, evoluindo com leve alterações dos níveis pressóricos, tendendo à hipertensão fazendo uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose.

Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/ frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria <300ml/24hs, função renal prejudicada com escórias renais alteradas.


Glasgow 15 (não é obrigatório colocar glasgow), pupilas isocóricas FR+ sem alterações motoras, eupneico, ar ambiente, tórax simétrico com boa expansibilidade, AR: som claro pulmonar sem ruídos adventícios, AC: RCR normofonético, Abdômen flácido, doloroso a palpação em região hipocondrial inferior D em escala de dor grau 5 (dor moderada), Rha+, eliminações intestinais ausentes a 3 dias segundo informações colhidas com familiar Mariana em uso de laxante e fleet. RD: Apresenta UP grau 1 em região sacral em curativo e intervenções.

Aos exames laboratoriais: Ur: 94 / Cr: 7.8 / Hemácias: 3.76 / Hb: 10.03 / Ht: 31.7

Siglas:

DIH: Dia de internação hospitalar
PO: Pós-operatório
HD: Hipótese de diagnóstico
IRC: Insuficiência renal crônica
REG: Regular estado geral
VO: Via oral
CVP: Cateter venoso periférico
MSD: Membro superior direito
CVC: Cateter venoso central
VSCD: Veia subclávia direita
MSE: Membro superior esquerdo
SNE: Sonda nasoenteral
DM: Diabeter mellitus
CVD: Cateter vesical de demora
FR+: Foto reagência positiva
AR: Aparelho respiratório
AC: Aparelho Cardíaco
RCR: Rítmo cardíaco regular
Rha+: Ruídos hidroaéreos presentes
RD: Região dorsal
UP: Úlcera por pressão

Seguir sequência: céfalo podal.
Cabeça / Pescoço / Tórax / MMSS / Abdômen / Região Genital / MMII / Região Dorsal